坐式分娩在矫正持续性枕横位、枕后位中的应用(2)

　　对照组采用传统的仰卧位分娩方式进行自然分娩，孕妇宫口开大3 cm后上产床待产，给予常规护理，观察产程，待宫口开全后指导孕妇采用传统平卧位，两手紧握产床两侧把手，并将双足蹬在产床架上。发生宫缩时，嘱孕妇深吸气然后屏气，将双手上拉，双足下蹬，向下使劲。宫缩间歇期指导孕妇深呼吸放松全身，及时进食以保持体力。
　　观察组第二产程采用坐式分娩方式进行自然分娩，具体如下：①活跃晚期指导孕妇采取自由舒适体位，包括蹲、坐、趴、跪、侧卧位、半坐卧位、侧俯卧位等；②宫口开全后，将产妇移坐至产凳上，宫缩时指导其身体前倾，大腿张开，脚跟着地，双手分别扶住双膝向下屏气用力，每5～10分钟观察记录1次胎心音、宫缩及胎先露下降情况；③待胎方位转为枕前位且胎头拨露后上产床，余方法同对照组。
　　1.3 观察指标
　　比较两组的分娩结局、产后2 h阴道出血量、1 min新生儿Apgar评分、新生儿体重、会阴Ⅰ度裂伤率等指标。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　观察组有54例（90.0%）经阴道分娩，其中有4例因胎位未发生改变行剖宫产术终止妊娠，2例因胎儿宫内窘迫行剖宫产术。对照组有43例（71.7%）经阴道分娩，其中10例因胎位不正行剖宫产术，5例因胎儿宫内窘迫行剖宫产术，2例因第二产程延长行剖宫产术。观察组的经阴道分娩率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的第二产程时间显著短于对照组，产后2 h阴道出血量显著少于对照组，1 min新生儿Apgar评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组的新生儿体重及会阴Ⅰ度裂伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。两组均未发生会阴Ⅱ度裂伤。
　　3 讨论
　　分娩是人类繁衍过程中的一个自然而健康的过程，是人类的一种本能行为，母亲和胎儿都有适应分娩过程的能力。胎儿以枕横位衔接入盆是头位分娩的正常衔接方位，胎头以枕后位入盆，不能定为异常机转，其中大多数能自然旋转至枕前位分娩[6]。目前，国内多数医院均采用传统的仰卧位分娩姿势进行分娩，这种体位在产程进展中可以为观察产程、听胎心和接产提供方便，但不太符合正常分娩的生理姿势，使产妇的骶尾关节难以扩张，导致骨盆出口狭窄，不利于胎儿的下降。此外，这种仰卧体位使妊娠子宫压迫腹主动脉、下腔静脉或盆腔血管，使循环血量减少，子宫胎盘胎儿灌注量减少，容易造成胎儿缺氧[7-8]。与之相比，坐式分娩更符合产道生理要求，更有利于持续性枕横位、枕后位孕妇自然分娩。
　　3.1 坐式分娩对持续性枕横位、枕后位孕妇的积极作用
　　3.1.1 纠正胎位异常，促进自然分娩胎位异常是造成难产的常见因素之一，以胎头位置异常的持续性枕横位、枕后位居多，因此，正确处理持续性枕横位、枕后位有助于产程进展，有利于自然分娩，能够改善母婴预后。孕妇直立时，骨盆入口平面与地面形成的角度一般为60°，有利于衔接，如角度过大则影响衔接。卧位改为坐位能增加产妇的骨盆空间，可使坐骨棘径线增加0.76 cm，骨盆出口径线增加1～2 cm，骨盆出口面积增加28%，有利于加快胎先露下降及胎头在产道内旋转[9]。胎儿借重力和羊水的浮力作用可使胎儿绕自身长轴产生旋转运动 [10-11]。胎儿重心在胎背处，而枕横位、枕后位时胎背在孕妇的侧方或侧后方，孕妇坐位时并保持上身前倾，子宫离开脊柱趋向于腹壁，随着有效的宫缩及用力可使胎背及枕部转至耻骨联合下方，由枕前位娩出，可达到改变胎方位异常之目的。
　　3.1.2 可加快第二产程进展持续性枕横位、枕后位的处理原则是加强产力促使胎头旋转及下降[6]。孕妇因害怕疼痛担心胎位不正，再加上精神紧张可导致体内肾上腺素分泌增加，缩宫素分泌减少，导致宫缩乏力。处于立式状态的孕妇会分泌更多的内啡肽，即天然的镇痛和抗休克物质，可以缓解产妇的精神与肌肉紧张，使骨盆更松驰，这有利于自然分娩。另外，孕妇处于坐位姿势使产道向下拉直，降低了盆底组织对胎头下降时的压力，使胎儿在产道中的顺应性增大，有利于胎头下降，使胎头更好地与宫颈贴合，进而促发更规则有效的宫缩，增强产力，使宫颈扩张，有利于产妇的产程进展[12-13]。
　　3.1.3 能让孕妇感觉更加舒适孕妇坐于分娩凳上符合平时排便用力习惯，无需关闭声门用力屏气，产妇容易掌握用力技巧，避免因不正确使用腹压而消耗体力。坐位容易使胎头压迫膀胱，有利于产妇及时排空大小便，并且坐位有助于产妇进食，有利于维持体力。另外，产妇坐于分娩凳上更有利于和家属及助产士进行肢体接触，这增加了相互之间的亲切感和信任感，分散了产妇对疼痛的注意力，减轻了因疼痛而引起的不适感，增强了自然分娩的信心。
　　3.1.4 减少产时、产后出血发生率坐位时减轻了子宫对腹腔血管的压迫，有利于血液回流，使子宫血窦及时闭合。因第二产程缩短，产妇不易疲劳，子宫收缩好，可减少产后出血发生率[14]。
　　3.2 坐式分娩的应用时机
　　有研究[15]显示，坐式分娩可在宫缩间歇期增加宫腔内压力，易发生宫颈和会阴水肿，因此，助产士应指导分娩后期阴道检查确定为枕横位、枕后位的孕妇，在宫口开全后坐于分娩凳上，正确使用腹压，并密切观察产妇的生命体征、胎心音、子宫收缩、阴道出血及胎先露下降情况，等胎头拨露会阴膨隆后，帮助孕妇上产床进行分娩。
　　综上所述，对持续性枕横位、枕后位孕妇采用坐式分娩，有利于胎方位由枕后位转为枕横位，然后再转为枕前位，最后经阴道自然分娩，能够减少母婴并发症，提高阴道分娩率。

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