关键词：急性心肌梗死；心电图；误诊分 

　　心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血所导致的心肌缺血坏死。临床表现为胸痛，急性循环功能障碍，反映心肌急性缺血、损伤和坏死一系列心电图特征性演变以及血清心肌酶和心肌肌钙蛋白的变化。心肌梗死的原因是由于冠状动脉突然闭塞引起的。多数病例是由于病变血管中的血栓形成阻塞冠脉；偶尔可见由于血管内膜下出血，动脉粥样硬化斑块被撬起形成冠脉阻塞；还可见于正常血管发生痉挛也可引起血管闭塞。心电图在心肌梗死不同时期的表现多种多样，也可见于非梗死性疾患，甚至于正常变异。现就一些心电图容易误诊的心肌梗死做一分析。 

　　病例1.患者，男，15岁。因腹痛、腹泻一周，上腹剑突下疼痛加重伴胸闷一天来诊。北大核心期刊患者一周前在外进食后出现发热、腹痛、腹泻症状，在当地卫生所治疗，腹泻症状有所减轻。一天前患者上腹剑突下疼痛加剧，并出现胸闷，气促而来我院就诊。心电图检查示：窦性心动过速（118次/分），QRS波形态：V1-V2呈QS型，V3呈rS型，V4呈RS型，V5-V6呈qRs型。V1-V4ST段弓背状上抬0.3-0.5mv，抬高幅度V2、V3最明显（0.5mv），STV5-V6、I、avL、II、III、avF水平型下移0.05-0.10mv，TV5-V6，II、III、avF倒置。心电图考虑：急性前壁心肌梗死。血化验示：白细胞 14.6*10 9/L，红细胞沉降率28mm/1小时末。CK 687U/L（参考范围38-170U/L），CK-MB 159U/L（参考范围0-25U/L）； 心肌肌钙蛋白T：0.85ng/ml（参考范围<0.06ng/ml）粪便培养分离出柯萨奇病毒，病毒中和抗体滴定度>1：640。心脏彩超提示：左室壁心肌运动弥漫性减弱。第二天复查心电图无明显变化。经卧床休息及补充营养，抗病毒，用干扰素，促进心肌代谢治疗，一周后患者症状明显减轻。出院诊断：重症病毒性心肌炎。 

　　讨论：心肌炎是指心肌本身的炎性病变，近年来，所谓特发性心肌炎相对增多，其病因多认为是病毒感染所致。病毒性心肌炎发病前1-3周有病毒感染前驱症状。病毒性心肌炎出现类似急性心肌梗死心电图改变者并不罕见。由于患者持续性胸痛，心肌酶升高和心电图改变，有时不易与急性心肌梗死相鉴别。但该患者发病年龄轻，发病前有消化道病毒感染史，无冠心病易患因素。白细胞增多，血沉增快，病毒中和抗体>1：640，超声心动图可见左室壁心肌运动普遍性而非节段性减弱。心电图演变不符合急性心肌梗死演变规律。经按病毒性心肌炎治疗患者治愈。 

　　病例2.患者，男，64岁。因突发胸部闷痛5小时余来诊。患者体型肥胖，平素抽烟、喝酒，既往有高血压病史6年，5小时前突然出现胸闷、胸痛，伴大汗淋漓，在当地卫生院就诊，心电图检查示：窦性心律，74次/分，QRS波时限115ms，V1-V2呈rS型，V3-V4呈RS型，V1-V4导联T波宽大直立高耸，T=1.2-1.6mv，ST段斜直型抬高0.20-0.30mv，心电图考虑：T波高尖，正常范围心电图。经对症治疗症状无改善，急送我院诊治。复查心电图示：窦性心律，77次/分，QRS波时限113ms，V1-V2呈QS型，V3-V4呈rS型，V2-V4导联ST段弓背上抬0.40-0.60mv，T波正负双向或倒置。考虑：急性前壁心肌梗死。急查心肌酶谱：CK 1956U/L，CK-MB 417U/L，心肌肌钙蛋白T：1.67 ng/ml。临床诊断：急性前壁心肌梗死。 

　　讨论：该患者为64岁男性，有冠心病易患因素，突发胸部闷痛，第一次心电图检查考虑为急性心肌梗死超急性损伤期。急性心肌梗死超急性损伤期的心电图改变不够典型，无特异性，常常易被忽略。而此期既为溶栓治疗的较好时机，也是心室纤颤的高发期，对有疑问的患者，最好留患者观察，并复查心电图。如果是急性心梗患者，1-2小时后心电图会有明显动态变化。如果6-12小时心电图无动态变化，血清心肌生化物也无升高，则可排除。 

　　病例3.患者，女，36岁。因反复心悸伴胸闷三年余，再发半小时来诊。患者近三年多来反复突然出现心悸，伴胸闷，气促。每次均为突然发生，无明显诱因，持续时间几分钟至一小时余不等，有时症状可自行消失。近一年余来症状有所加重，发作较前频繁，多需经“输液”才能缓解，曾诊断为“室上性心动过速”。今天半小时前，患者再次突发心悸，伴胸部闷痛不适，在当地医院就诊，心电图示“阵发性室上性心动过速，心室率188次/分”，立即予“普罗帕酮”静脉治疗，约十余分钟后患者上述症状消失，复查心电图示：窦性心律，心室率76次/分，QRS波时限0.12秒，P-R间期0.09秒；II、III、avF呈QS型或qrs型，Q=50-80ms；I、avL、V1-V6呈Rs型； STII、III、avF上斜型上抬0.05-0.10mv。心电图诊断为：1.窦性心律；2.急性下壁心肌梗死？3.短P-R间期。急查心肌酶示：CK 189U/L，CK-MB 28U/L，心肌肌钙蛋白T：0.03ng/ml。两小时后复查心电图无改变，仔细观察发现I、avL、V1-V6导联QRS波起始处可见delta波。修正心电图诊断：1.窦性心律，2.A型预激综合征。