3 外固定 

　　3.1 闭合复位外固定 骨折受到屈肌及骨间肌的作用向背侧成角，造成掌骨头向掌侧倾斜，如果伸直位牵引掌指关节时，使掌骨头以侧副韧带在掌骨头上的止点处为轴向掌侧旋转，造成掌屈畸形加重[3]。复位时应将近指间关节及掌指关节置于屈曲位，对骨折复位有利。操作方法如下：臂丛神经阻滞麻醉后[4]，常规碘酒、酒精消毒术区，一手紧捏第5掌骨干部，另一手握持并牵引患手小指，近指间关节或者患掌指关节屈曲90°，拉伸掌指关节侧副韧带，沿纵轴推顶近节指骨，同时拇指按压在骨折部位背侧，向掌侧挤压，达到骨折复位，不必要纵向牵引复位[5]。复位后透视检查复位情况，直至复位满意。最常用的外固定方法是屈曲位固定，包括“U”形小夹板固定、石膏固定、过伸位、伸直位持续牵引固定等[6-9]，均可达到一定的治疗效果。骨折复位满意后，保持第5掌指关节牵引状态和骨折良好复位状态，用尖刀刺破第5掌骨骨折近端掌骨干部位的皮肤及皮下组织，将周围软组织及骨膜进行分离，沿着外固定支架的螺钉孔，垂直于骨干纵轴钻孔，直至穿透对侧皮质后旋入螺纹针，同样方法在骨折近端和远端置入2枚螺纹钉，安装外固定支架，透视骨折复位情况后再调整紧固外固定支架，用无菌敷料包扎覆盖针孔[10]。由于固定时手部臃肿，固定时间长，影响患者的日常工作和生活，可能会使患者难以接受。还有个别患者造成近侧指间关节的挛缩屈曲，甚至隆突部位皮肤压迫性坏死。对于不稳定骨折患者在固定过程中，由于患者不能坚持或者石膏松动导致自行放弃固定使骨折再移位等，对治疗效果有不利影响。

　　3.2 外固定支架 可用于治疗指骨骨折、掌、开放粉碎性骨折或多发的掌骨颈骨折，包括不稳定型骨折，特别是软组织损伤严重的骨折。 

　　外固定支架采用不锈钢材料，架体有两种。一种为弧形固定夹，弧形骨折固定夹主要特点是圆弧形固定，抗旋转能力强；可三维万向调节；加压调节快捷方便。另一种为管形固定夹，主要特点是单侧固定，结构简单；可三维万向调节。滑动装置包绕复杂，进行外固定会有风险，为避免损伤滑动装置，选择相对安全的固定平面。使用外固定架前建议用预真空高压蒸汽灭菌法消毒。 

　　外固定支架优点在于适用于手部各类骨折，固定牢靠，可早期功能活动，减少骨折处骨膜血运的损伤，促进骨折早期愈合；具有可调节杆，调节长度和压力，达到矫正骨折端短缩和分离的目的，还能有效的矫正旋转和成角畸形；对于伴有严重软组织缺损或污染严重的开放性骨折，该支架可以稳定固定骨折，方便伤口换药，提高了伤口愈合率；支架结构简单灵活，操作方便，固定可靠，容易掌握，拆除方便，节省费用[11]。采用闭合复位有限内固定加外固定支架治疗掌骨颈骨折18例，均获随访，随访时间12～24个月，平均17.55个月。18例患者骨折均愈合，骨折临床愈合时间5～7周，开放骨折及粉碎骨折其愈合时间较长，一般7～9周。外形及功能均良好，无骨不连及骨髓炎并发症。单纯采用外固定架固定治疗手部骨折或者掌骨颈骨折，能够防止掌骨短缩，优点是损伤小，操作简单、可调节复位，对伤口的术后处理没有影响；缺点是反复操作，不能解决掌骨侧方移位，影响健康。 

　　4 内固定 

　　内固定可以保护不稳定性骨折的稳定性，治疗效果并不理想。骨折稳定性主要由邻近结构决定，包括邻近掌骨、骨膜、深横掌骨间韧带和近端骨间韧带，骨折稳定性还受到骨折移位的影响。所以采取内固定方法治疗不稳定性骨折受到很多学者的提议。 

　　4.1 切开复位内固定 适用于有移位的关节内骨折、掌骨颈骨折、指骨颈骨折，这类骨折手法复位非常困难[12]。目前国内较普遍应用的手术方法是切开复位克氏针交叉内固定和微型钢板螺钉内固定。 

　　4.1.1 克氏针交叉内固定 在骨折处切开关节囊，复位骨折，用克氏针固定，复位满意后修补关节囊。开放性骨折固定方法是常规清创，适当牵拉伤口处皮肤，显露骨折端，经皮肤向骨折两断端分别钻入固定针，将伤口外的皮肤拉拢缝合，局部皮瓣转移覆盖皮肤缺损处，供瓣区取中厚皮片植皮[13]。切开复位内固定操作简单、费用低廉，缺点是切开腱帽等组织，掌指关节屈曲90°位固定4周，影响手部的运动，导致肌腱粘连、关节挛缩，更加容易引起关节僵直。 

　　4.1.2 微型钢板螺钉内固定 从上世纪80年代起，手部骨折的治疗开始应用微型钢板螺钉固定，患者能够获得解剖复位、早期功能锻炼的机会。方法适用于未累及关节面的指骨中段骨折。采用臂丛麻醉，仰卧位，患肢外展90°，手法复位，以骨折端为中心，骨折维持在良好的对位对线位，沿骨干纵轴切开皮肤，分开皮下组织，以微型外固定架的螺钉为引导，用小钻头将外固定螺钉旋入，在骨折远端和近端分别钻两孔，旋入固定螺钉后，安装外固定支架，拧紧固定螺帽，见骨折复位满意后常规包扎。掌骨头关节内骨折的治疗，28个患者中获得80°以上活动范围有16个，其余患者的活动范围取得了40°。缺点是位于掌指的关节囊附着点附近的骨折线，在关节囊内有一部分，固定钢板时必然破坏关节囊结构，使肌腱和关节韧带的粘连，关节僵直。接近远端的骨折处安放内固定材料的空间不足，影响固定的稳定性。还存在内固定材料价格昂贵，需要二次手术取出的缺点。 

　　4.2 闭合复位内固定 

　　4.2.1 髓外固定 患者将第五掌指关节屈至90°，拉伸掌指关节侧副韧带，推顶掌骨远折端，触摸骨折端无台阶，按压掌骨近折端使骨折复位。经常使用经皮交叉克氏针，操作时需辅以外固定，关节活动度差，不利于早期功能锻炼[14]。远骨折段横行穿入克氏针，用相邻掌骨头固定。用克氏针横行穿入方法治疗24例掌骨颈骨折，效果良好[15]；不足之处为克氏针易损伤关节软骨和伸肌腱帽，穿过掌骨头侧副韧带时克氏针还会限制掌指关节屈曲活动。 

　　4.2.2 髓内针内固定 在臂丛麻醉下手术，在掌骨基底尺背侧切开皮肤，分离皮肤到掌骨基底，在掌骨基底尺背侧用克氏针开髓。克氏针折弯便于握持，作为髓内固定使用，根据克氏针钝头在骨髓腔内的预弯方向打入骨髓腔[16]。将克氏针钝头沿开髓口穿入骨髓腔，骨折复位，然后打过掌骨头关节面下[17]，调整针尾，使骨折解剖复位，将针尾剪除并埋于皮下，缝合切口。克氏针髓内内固定的优点是闭合复位，避免了传统治疗方法的不利因素，最大限度减少了对掌指关节结构的干扰，不会造成关节软骨或掌指关节周围软组织的损伤和关节粘连，使掌指关节功能能够迅速恢复[18]；避免长时间石膏固定，有利于骨折端的血运，促进骨折迅速愈合，符合治疗原则，手术操作简单、仅10 mm长切口，瘢痕小，固定确切，切口隐蔽，外观好，疗效好，并发症少，对生活和工作影响少，治疗费用低廉，可门诊手术，有较高的社会经济效益，是适合临床基层医院推广的一种常用的理想治疗方法。缺点是因骨折断端无应力，易造成断端分离，导致骨折延迟愈合，外露克氏针不利于早期功能练习，固定克氏针强度小也不利于早期功能练习，克氏针穿入时容易造成肌腱和关节韧带结构损伤和关节僵直。在掌骨基底部再插入插套套住克氏针的尾部，能达到更好地控制旋转的目的。本组不稳定骨折患者，对骨折端的控制差，软组织损伤重，未做作特殊处理，术后功能和外观完全正常，说明治疗骨折采用克氏针髓内固定是有效的。 

　　5 药物治疗 

　　5.1 外敷药 骨折复位后术者屈曲位维持骨折位置，外敷红条紫草、黄柏、黄连等煎煮液即黄水纱[19]，环小指与第4、5掌骨间塞入准备的绷带卷，经腕部缠绕固定，定期复查，3～5 d换药1次，4～6周进行患指功能锻炼。骨折复位后拇指及食指位置，外敷黄水纱，放置棉花垫于近折端背侧及远折端掌侧，固定骨折用小夹板，指导患指屈伸功能锻炼，调整夹板松紧度，骨折临床愈合后拆除夹板外固定，再予以中药外洗，以舒松关节、活血通络，促进关节功能恢复。

　　5.2 口服药 早期药物以行气止痛、活血化瘀为主，口服活血止痛胶囊等。中期药物以接骨续筋、和营止痛为主，口服接骨片或接骨七厘片等。后期药物以强壮筋骨、补气养血为主，口服骨疏康胶囊、杜仲壮骨胶囊等。 

　　6 功能锻炼 

　　术后局部理疗，3 d后开始适当主被动活动掌指关节及指间关节，通过松、紧固定架调节杆，撑大关节间隙，放松关节囊，使关节被动得到活动。依据肿胀消退情况逐渐加大活动范围，直至恢复到正常的活动范围。3周后开始主动屈伸掌指、指间关节，石膏定3周拆除后，恢复部分日常活动，术后1个月拔除克氏针，加强患指功能训练，恢复正常活动范围。6周后参与部分体育活动，拔除弹性钉后恢复全部体育运动[20]。