农村家庭医生模式下糖尿病患者健康管理效果评价(2)

　　按入选标准在庄行镇邬桥社区卫生服务中心截止到2012年4月现管Ⅱ型糖尿病患者中选取384名研究对象。其中35～44岁13人，占3.39%；45～54岁67人，占17.44%；55～64岁139人，36.20%；65岁以上155人，占40.36%。
　　入选标准：①符合WHO关于糖尿病的诊断标准；②病程在1年以上；③年龄≥35岁、≤80岁；④自愿签订“知情同意书”和“家庭医生制服务协议”。排除标准：①存在精神或语言障碍者；②存在严重肝肾损伤者；③存在严重糖尿病并发症者；④生活不能自理者；⑤处于妊娠或哺乳期者。
　　1.2 调查方法
　　由本中心慢病质控小组成员，经奉贤区疾病预防控制中心统一培训后，采用自行设计的调查问卷，入户对研究对象接受家庭医生制服务前后的健康知识、健康行为等进行调查；问卷包括其对健康知识的掌握及平时遵医嘱服药、遵医嘱饮食、血糖监测等情况；同时查阅随访资料，收集研究对象接受家庭医生制服务前后的空腹血糖和糖化血红蛋白值。
　　1.3 干预措施
　　经签订知情同意书后，对研究对象实施家庭医生制模式的系统化健康管理，持续2年。具体干预措施：①签订协议：研究对象以自愿原则与其居住地家庭医生签约，建立相对固定的服务关系；②建立档案：由家庭医生上门进行调查建立电子健康档案；③健康评估：按优惠政策免费为签约对象进行体检，并结合健康档案信息，制定个性化健康干预措施；④健康咨询：发放家庭医生服务联系卡，提供健康咨询；⑤预约随访：在社区卫生服务中心设立家庭医生工作室、在村卫生室设立家庭医生工作站，由家庭医生每周固定一天在家庭医生工作室、每2周固定一天在家庭医生工作站工作，主动预约签约对象进行定期随访；对行动不便者进行上门随访。每半年测定一次血压、空腹血糖、糖化血红蛋白和身高、体重等指标；⑥专家会诊：对血糖控制不良的对象，每月预约上级医院专家在家庭医生工作室进行会诊，或定向预约转诊至上级医院专家门诊；⑦健康教育：基于农村居民文化水平低，一是发放自制的图文并茂的糖尿病防治知识宣传手册，二是每季度驻村开展一次糖尿病防治知识专题讲座，三是在家庭医生工作室（站）由家庭医生助理开展“看图说话”等个性化健康宣教，四是在每个村建立1～2个健康自我管理小组，每月开展1次集中交流活动。
　　1.4 指标定义
　　Ⅱ型糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血糖水平≥7.0 mmol/L或OGTT实验中，2 hPG≥11.1 mmol/L。健康知识知晓率：每人回答15个判断题，知晓率计算公式为：知晓率（%）=回答正确题数/15×人数。遵医嘱服药的判定：回答按时按量服药或/和注射胰岛素判定为遵医嘱，反之为不遵医嘱。遵医嘱饮食的判定：回答按家庭医生指导的饮食种类和数量用餐判定为遵医嘱，反之为不遵医嘱。规律血糖监测的判定：对象每3个月至少检测1次血糖的为规律，反之为无规律。
　　1.5 统计分析
　　采用Epidata 3.0软件录入数据，使用SPSS 16.0软件进行数据的统计分析。计量资料采用t检验、计数资料采用Χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 基本情况
　　2012年4月，符合入选标准的对象388人，在2014年4月进行干预后调查时应答384人，失访4人，其中3人搬家外迁、1人因交通意外住院治疗。完成全程管理的对象中：男性183人、女性201人；平均年龄（62.8±10.44）岁，平均病程（5.12±3.83）年；均为农民。
　　2.2 健康知识知晓情况
　　实施家庭医生式系统化健康管理后，对象总体的健康知识知晓率由38.72%提高至63.33%，差异有统计学意义（χ2=698.461，P<0.05）；在各年龄组比较中，65岁以上老年人组，差异无统计学意义（χ2=3.025，P>0.05，表 1）。

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