医院细菌培养及药敏试验中常见问题调研及改进对策探讨(2)

　　2科学利用药敏试验更好地指导临床用药的策略讨论
　　从上述问题的调研不难看出，这个系列问题的解决不是一个简单工作，而是一个社会性系统工程，社会大系统涉及到药企、生物制品开发公司、医院以及可能需要出来协调的卫生行政部门甚至政府；而医院内问题的解决也不是一个科室能完成的，院内的小系统工程必须由院感科、医务科、护理部、药剂科、临床微生物室、临床各科共同协作完成，还需要医院行政管理干预才能完整调节，故以下建议侧重以问题解决角度提出，同时也涉及了部分具体部门和科室。
　　对策1：多方努力提高感染性疾病和医院感染病例的病原学送培率。
　　送培病原学的标本少，临床经验性、盲目性用抗生素就更普遍，易造成耐药现象，故提高病原学送培率是感染性疾病针对性治疗的最起码要求，故应力求最大限度完成，建议医院采取管理措施实现对抗生素使用“用药必检”或对感染性疾病“逢菌必检”的双重战略，以促进现有不良局面的改善。
　　对策2：建议药敏试验盒（板）的生产、购进、使用试行个体化的订单制。
　　由于不同地区或医院使用抗生素品种与观念习惯、地区经济水平等多因素有关，比如三级医院与二级医院之间，大城市与中小城市医院间，城市与农村医院间的抗生素使用都有较大差异，故目前市售商品化、固定抗生素的药敏盒（板）很难完全吻合某一家医院，“众口难调”现象明显，而某一家医院很难购到与本院抗生素谱完全一致的“本土化药敏试剂盒”，故笔者建议有关部门协调，采取由各家医院申报自家个体化的药敏试剂盒抗生素谱，以订单制邀请生产商家量身定做个性化、本土化的药敏试剂盒，彻底解决前述问题。
　　对策3：引导临床医师“谱对谱”用药。
　　提高临床病原送培率以及医院抗生素谱—药敏抗生素谱相吻合对应后，必须严格规范临床医师“谱对谱”选用抗生素的行为，即医院不仅定期公布耐药菌谱和抗生素耐药谱，而且强化和引导医师经常把医院耐药菌谱熟记于心，选药时与相应耐药率高的抗生素谱相比对，尽量选择较少耐药的抗生素针对性给药，既提高疗效，又减少耐药。
　　对策4：动态调整“本土抗生素谱”和“本土药敏试剂盒抗生素谱”。
　　医院的抗生素谱应不断调整，这不仅有当前医疗保险和新型农村合作医疗政策对医院抗生素目录的管理要求，更重要的是十分必要用药敏试验、耐药率指标、医院感染标准要求来动态、科学调整“本土抗生素谱”，要把它当成一项持续改进的制度和措施，一方面让抗生素可“退”（退出医院）、可“进”（进入医院），退出抗生素发生后医院药剂科要及时动态补充、修订新的“本土抗生素谱”；另一方面检验科要相应调整“本土药敏试剂盒”的抗生素谱，使二谱的吻合率更高或完全吻合，以便及时向商家预定、购进新的药敏试剂盒用于药敏试验继续满足指导临床合理选择抗生素的要求。
　　对策5：清醒认识抗生素不合理使用与医院感染的关系，痛治抗生素不合理使用。
　　医院应该加强意识教育和抗生素与耐药性、不合理使用抗生素与院感关系的培训，让医务人员尤其医师们具有清醒的认识，把千方百计尽量提高病原学送培率、合理使用抗生素、利用病原学检测和药敏试验科学使用抗生素当成自己的必修课、是自己应尽的职责和义务，同时医院要制定对这种职责和义务的考评体系，用奖惩办法来“调理”这种意识和行动。
　　对策6：建立各医院因耐药率高的抗生素退出医院机制。
　　为了把药敏的“死结果”变活，尤其要强化细菌耐药率检测结果对医院抗生素使用谱的调整指导作用，切实出台抗生素因耐药率高而退出医院的科学机制来实施必要的“率对率淘汰”，确保抗生素正确使用和防止更高的耐药率出现。比如，建议对耐药率超过30～50%的抗生素必须预警，减少使用并改进使用的合理化程度，防止耐药率进一步升高，而对耐药率超75%以上的抗生素应暂时退出医院，并定期监测、以后耐药率下降后的该抗生素又可再次进入医院。

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