【摘要】 目的：探讨子宫瘢痕妊娠的治疗方法。方法：选取2012年1月-2015年8月于笔者所在医院治疗的12例Ⅰ、Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者为研究对象，所有患者均采取阴道超声介入引导下的甲氨蝶呤妊娠囊内注射治疗。结果：12例患者均治疗成功，药物不良反应少，阴道出血少。结论：阴道超声介入引导甲氨蝶呤妊娠囊内注射治疗可有效治疗Ⅰ、Ⅱ型子宫瘢痕妊娠，是一种安全有效的治疗方案，值得推广。 

　　【关键词】 子宫瘢痕妊娠； 经阴道超声引导穿刺； 甲氨蝶呤 

　　随着近几年世界范围内剖宫产率上升，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）也呈上升趋势。受精卵种植于剖宫产术后子宫瘢痕处称为CSP。Seow等[1-2]报告有剖宫产史者再次妊娠发生CSP的概率为0.13%，有剖宫产史并有异位妊娠史者概率为5.05%，目前国内尚无权威统计。CSP危险性很大，若发育至妊娠晚期可形成凶险性前置胎盘，近年来已引起高度重视。近年来笔者所在医院采用阴道超声引导下甲氨蝶呤（MTX）妊娠囊内注射治疗CSP，取得了满意的效果，现报道如下。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 一般资料 

　　选择笔者所在医院2012年1月-2015年8月收治的Ⅰ、Ⅱ型CSP患者12例为研究对象，年龄21～33岁，平均（29±4）岁，均有1～2次子宫下段横切口剖宫产史，剖宫产距本次妊娠时间1～11年，停经时间42～84 d，平均（50±14）d，停经后均有少量阴道流血，均无腹痛。用药前血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）含量5933～72 440 mIU/L，平均（34 371±20 811）mIU/L。经阴道超声检查诊断明确诊断为CSP，诊断参照Godin等[3]提出的超声影像诊断标准。所有患者彩超均提示宫腔下段可见妊娠囊，直径（1.6±0.6）cm，妊娠囊均部分着床于子宫瘢痕处，瘢痕处均可见丰富血流信号。其中5例超声提示可见胚芽及心管搏动。所有患者肝肾功能、血常规、凝血四项正常，生命体征平稳。 

　　1.2 治疗方法 

　　每例患者术前均查血常规、凝血四项、肝肾功能及hCG。排除瘢痕处子宫浆肌层最薄处<0.3 cm、瘢痕处孕囊凸向膀胱、阴道大出血、肝肾功能严重异常、不愿选用此方案的患者。入选患者采用阴道超声引导下甲氨蝶呤妊娠囊内注射术。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，超声探头进入阴道扫描定位，确定妊娠物部位后，17号取卵穿刺针沿穿刺引导线刺入妊娠囊部位，先抽吸出孕囊中部分囊液、绒毛，后注入生理盐水2 ml+MTX（50 mg/m2），退出针头。穿刺治疗后注意观察患者腹痛、阴道流血情况。 

　　1.3 观察指标 

　　治疗后6～7 d复查血常规、肝功能、血β-hCG、彩超，观察瘢痕处妊娠囊变化情况。7 d后若血β-hCG下降小于15%，则经患者同意后再次用药（MTX 50 mg/m2肌内注射）。 

　　2 结果 

　　2.1 治疗效果 

　　12例患者均治疗成功，其中4例患者因血β-hCG下降不理想或不降反升接受再次用药。8例仅用药一次者用药6～7 d后复查血β-hCG为103～51 783 mIU/L，平均（17 806±15 675）mIU/L，血β-hCG较用药前下降11%～98%。此8例患者用药前彩超提示妊娠囊直径（1.7±0.7）cm，其中3例可见胚芽及心管搏动，用药6～7 d后复查彩超均提示宫腔下段瘢痕处不均质回声区或囊性结构，直径（1.5±0.9）cm，未见胚芽及心管搏动，瘢痕处仍可见血流信号，但较用药前减弱。出院时血β-hCG为103～17 820 mIU/L，平均（7459±6912）mIU/L。住院天数10～20 d，平均（14±3）d。住院费用2800～4977元，平均（4099±673）元。4例再次用药者再次用药后6～7 d后复查血β-hCG为1813～17 895 mIU/L，平均（8777±5933）mIU/L，血β-hCG较入院时下降42%～97%。此4例患者首次用药前彩超提示妊娠囊直径（1.5±0.6）cm，其中2例可见胚芽及心管搏动；首次用药后6～7 d复查彩超提示宫腔下段瘢痕处不均质回声区或囊性结构，直径（1.8±0.6）cm，其中1例可见胚芽但未见心管搏动，瘢痕处仍可见较丰富血流信号；再次用药后6～7 d复查彩超提示瘢痕处不均质回声区或囊性结构，直径（1.4±0.4）cm，未见胚芽及心管搏动，瘢痕处仍可见血流信号，但较前减弱。出院时血β-hCG为1813～17 895 mIU/L，平均（7830±6590）mIU/L。住院天数20～28 d，平均（23±3）d。住院费用4610～5589元，平均（4857±526）元。 

　　2.2 不良反应 

　　两例患者住院期间出现谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度上升，但未达正常值上限2倍，口服保肝药物后复查转氨酶均降至正常，出院后无并发症的发生。 

　　2.3 随访情况 

　　所有患者血β-hCG均于2个月内降至正常，随访超声提示瘢痕处妊娠物逐渐缩小至消失，子宫前壁下段瘢痕处未见异常血流信号。1例患者治疗后1年再次妊娠，怀孕34+4周因胎膜早破剖宫产早产娩出一健康女婴。 

　　3 讨论 

　　CSP是罕见的异位妊娠，但近年来随着剖宫产率的上升，其发病率亦不断升高。早期诊断、合理治疗可有效减少并发症的发生。 

　　Surapaneni等[4]报告有剖宫产史者60%在剖宫产部位存在缺陷，其中65%形成瘢痕憩室、35%呈线状缺陷；存在缺陷者54%位于宫腔下段、36%位于子宫峡部、10%位于宫颈上段。CSP的病因至今尚未阐明，但显然与剖宫产术后切口愈合不良相关。CSP多发生在妊娠5～6孕周至16孕周。2000年，Vial等依据CSP瘢痕处受精卵种植的深浅，提出CSP的两种分型。然而在临床实际工作中，子宫瘢痕妊娠的表现呈现多样化。2012年，向阳[5]等提出CSP应分为以下3型：Ⅰ型，瘢痕处宫腔内孕囊存活型。妊娠囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的子宫下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅱ型，瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，孕囊附着处肌层缺如或者变薄，常常胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富。Ⅲ型，包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层界限不清，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱。该类型可以是前两种类型CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠组织继续生长后形成的，超声图像容易和滋养细胞疾病混淆而导致误诊。 

　CSP临床表现为既往有子宫下段剖宫产史，此次停经后伴不规则阴道出血。常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产。B超检查是确诊CSP的简便、可靠的手段，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕的位置关系以及胚囊与膀胱间的基层厚度；经腹部超声利于了解胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度以指导治疗；两种超声联合检查可以更全面了解病情。血β-hCG测定有助于妊娠的诊断，但无助于CSP的诊断，主要用于指导治疗方法的选择和监测治疗效果。而三维超声、MRI与腹腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用[6]。MRI可清晰分辨剖宫产瘢痕和孕囊的关系并能通过图像观察异位妊娠的特异性表现及血块内部树状结构，而这是超声检查难以发现的[7]。 

　　目前主要治疗方法包括药物保守治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞治疗等。子宫动脉栓塞术虽然能有效栓塞出血动脉，但其易形成侧支循环而导致再次出血，且有可能发生栓塞后综合征、卵巢功能减退等并发症。从经济角度考虑，栓塞治疗费用与手术治疗费用相当，甚至更加昂贵，并且受到设备限制。本研究患者采用阴道超声引导下MTX妊娠囊内注射，对腹腔内脏器无损伤，可提高并保持局部药物浓度，抑制滋养细胞增生、破坏绒毛、使胚胎组织坏死吸收，达到治疗效果。且此法减少药物入血，有效降低了血药浓度，减少了患者的不良反应。本研究的12例患者在确诊后，采用阴道超声引导下MTX妊娠囊内注射治疗，整个操作过程在超声监护下进行，取卵穿刺针细小，具有创伤小、无痛等显著优势。对于用药后hCG下降不理想者，加用肌内注射MTX协同治疗，用药后血β-hCG明显下降。用药后妊娠组织大小较治疗前在短期内缩小缓慢，但随着绒毛活性下降，妊娠组织均可坏死吸收，达到良好治疗效果。所有病例治疗过程中阴道出血少，无需手术，药物不良反应少，全部治疗成功。然而，治疗方案需依据个体化的原则，本文所研究方法适用于Ⅰ、Ⅱ型CSP，对于Ⅲ型仍需采取手术治疗。 

　　由于近年来医务工作者的高度重视，以及辅助检查技术的提高，很多CSP可获得早期诊断，使得药物保守性治疗成为可能。本研究患者采用阴道超声介入引导MTX妊娠囊内注射治疗，虽然血β-hCG降至正常、子宫包块消失所需时间、住院时间较长，但其相较于手术治疗创伤小，比全身性用药副作用小，是一种安全有效的治疗方案，值得推广。 

　　参考文献 

　　[1] Seow K M，Huang L W，Lin Y H，et al.Cesarean scar pregnancy：issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253. 

　　[2] Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227. 

　　[3] Godin P A，Bassil S，Donnez X J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section sear[J].Fertil Steril，1997，67（2）：398-400. 

　　[4] Surapaneni K，Silberzweig J E.Cesarean section scar diver-ticulum：appearance on hysterosalpingography[J].AJR Am J Roentgenol，2008，190（4）：870-874. 

　　[5]向阳.关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J].中国妇产科临床杂志，2012，13（6）：401. 

　　[6]中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J].中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1733. 

　　[7]黄丽萍，梁叆琳，刘辉.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治进展[J].中华妇幼临床医学杂志，2010，6（2）：139-141.