胸腹联合伤伴严重休克病人的治疗

　　【关键词】胸腹联合伤；休克；治疗
　　随着社会经济与交通工具的迅速发展，由于交通事故和安全生产造成的创伤逐渐增多，大多伤势严重、病情危急、变化快，约60～90%的病人处于不同时期的休克状态。胸部和腹部脏器损伤同时存在，及时手术和做好各项治疗工作是救治成功的关键。我科自2009年1月～2010年12月共收治胸膜联合伤伴严重休克的病人15例，无1例患者死亡，经积极抢救均获满意效果。现将抢救治疗体会报告如下：
　　1临床资料
　　本组15例病人中男9例，女6例；年龄16～60yr。其中青壮年10例。致伤因素：刀刺伤及车祸。伤情：胸部以肺挫伤致血气胸、隔肌破裂为主；腹部以肝、脾、胆囊、胃破裂出血及腹膜炎表现为主。
　　2抢救治疗措施
　　2.1及时进行伤情判断
　　将伤员迅速救离受伤现场，进行止血，包扎，及时作出伤情判断，首先观察病人神志、面色、呼吸、血压、脉搏，作出初步诊断。根据伤情采用“ABC支持”，即A（气道）、B（呼吸）、C（循环）的支持。本组患者9例开放性气胸；闭合性气胸4例，对开放性气胸要封闭伤口，固定加压包扎，活动性出血，选用有效地手术止血等，因防止血容量丢失，大面积渗血会加重休克，使病情加重，尽力缩短受伤与抢救治疗的时间，因为及时处理与否与病人的预后有直接关系。
　　2.2静脉输液、输血
　　建立两条以上静脉输液通路，输液部位的选择，上肢为肘正中静脉，下肢为大隐静脉，必要时作静脉切开，对绝大多数病人行大隐静脉切开术，应用加压输液，以保证液体输入量并作好记录，再给予输全血，维持有效循环，以提高抗休克治疗效果。
　　2.3采取适宜的体位
　　采取合乎生理的休克体位，休克早期，头、脚各抬高30°。抬高头部有利于呼吸；抬高下肢有利于静脉回流；严重休克者取去枕平卧位。
　　2.4完善相关检查
　　严密观察病情，密切注意病人生命体征变化，休克期每15～30min测血压、呼吸、脉搏1次，立即化验血常规、血气分析、尿常规、尿素氮，以了解患者全身代谢情况。保证能量供应，应用能量合剂，静点5%葡萄糖500毫升，加入ATP40毫克，辅酶A200U，氯化钾1.0克，胰岛素20U。
　　2.5保持呼吸道通畅
　　严重创伤性休克患者，出现呼吸困难和缺氧症状。本组患者有9例血气胸、肺损伤，均出现不同程度的呼吸困难和缺氧症状表现。解除呼吸道梗阻，及时改善缺氧状态，以增加血氧浓度，减少脏器缺氧，有利于休克的纠正。及时吸氧，及时改善缺氧状态，给予持续高中流量吸氧，吸氧浓度为400mL．L-1，流量4。及时清除呼吸道分泌物，以保持良好的气体交换。必要时行气管插管或行气管切开呼吸机辅助呼吸。呼吸困难和缺氧症状常伴有胸、腹部损伤，本组患者有2例气管插管，呼吸、循环功能恢复后拔管。
　　2.6应用血管活性药物
　　在补充血容量过程中，患者中心静脉压明显升高，但病人仍然处于休克状态时，需要使用血管活性药物，硝普钠，多巴胺的药物。
　　2.7纠正酸中毒
　　应用碱性药物纠正代谢性酸中毒，静脉推注50g’L。1碳酸氢钠200～300mL，因为50g’L一碳酸氢钠100mL，相当于生理盐水400mL，适用于快速扩容和老年患者。休克患者常发生代谢性酸中毒，是由于动脉血内氢离子浓度增多，影响心脏、肺、肾等重要脏器的功能。
　　2.8应用肾上腺皮质激素
　　激素在抢救创伤性休克治疗中，经临床试验以证实，能使机体对儿茶酚胺产生耐受性，有预防休克恶性循环的作用，应用肾上腺皮质激素药物可降低死亡率。首选地塞米松2～4mg’kg-1加人液体内静脉滴注，血压稳定后立即停药，24小时不能大于200毫克，防止抑制机体的免疫机制，产生应激性溃疡及发生感染等副作用。
　　2.9做好术前准备
　　在积极抗休克的同时，应尽快在短时间内迅速做好术前准备，备皮、皮试、放置胃管及导尿管，做好术前用药。应用止痛剂．疼痛不仅使病人难忍，而且加剧机体的应激反应。由于疼痛刺激使肾上腺素分泌增加，交感神经兴奋，血管收缩，毛细血管内血流量减少，致使休克加重，因此，必须采取有效的止痛措施，可肌肉注射吗啡5～10mg，杜冷丁50～100mg。
　　2.10预防和控制感染
　　合理应用抗生素，大剂量、联合应用抗生素。做好口腔护理，3次，d_1，防止口腔炎症发生。鼓励和帮助病人深呼吸、咳嗽、排痰，防止坠积性肺炎发生。保持胸腔闭式引流管通畅，密切观察胸部情况，本组病人行胸腔闭式引流术9例，占全部病例的60%，我们注意观察引流物的性质、颜色、量，保持引流管通畅，作好详细记录，并防止引流管脱落。防止逆行感染。病人术后取半卧位，有利于腹腔引流，本组伤员均有腹腔或空腔脏器的损伤，术后均安置腹腔引流管，应认真观察颜色、性质及量，并做好交班和记录，妥善固定，保持其通畅，每2h挤压引流管1次，防止引流管阻塞。防止腹腔感染发生。放置留置导尿管要注意无菌操作，注意留置导尿管的通畅，详细记录尿量，防止尿管脱出，经常检查尿管是否通畅。防止泌尿系感染。密切观察伤口情况，经常更换敷料，并适当加压包扎，保持局部干燥，对有出血者给予止血药，并及时采取有效措施。鼻导管吸氧时，要注意流量，湿化瓶要安置好，防止误吸。加强营养饮食，术后7d内每日补充必要地热量和蛋白质以维持氮的平衡，改善全身应用状况，给予病人TNP-Ⅱ，全胃肠外营养，拔出胃管后，可给少量流食，以后逐渐加量，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，加强营养，提高机体抵抗力。恢复期的治疗，疾病恢复期做好病人的康复治疗，鼓励病人适当下床活动，注意休息，保持精神愉快，消除一切思想顾虑，促使病人早日康复，同时做好出院后随诊。
　　3讨论
　　胸腹联合伤是指在同一致伤因素作用下，使隔肌破裂，胸腹两腔相通，导致两腔内脏器的一种严重分系统、分部位的创伤急症，最为严重地威胁病人生命的早期原因是大失血所致的创伤性休克，晚期则多以全身和局部的严重感染为主。我们认为，积极抗休克治疗是抢救成功的关键。所以，必须争取时间，减少死亡和术后并发症的发生，才能挽救病人的生命。
　　重视胸、腹腔脏器损伤的诊断。接诊患者后要警惕合并胸、腹腔内脏器伤，应进行诊断性穿刺。本组15例患者均行胸腹腔穿刺，本组1例胸穿患者，穿刺物为食物，术中诊断为食道破裂。对女性患者，腹穿时要注意妊娠史，本组有1例女性患者妊娠2个月，腹穿时阳性，腹穿阴性者并排除内脏损伤的可能，可根据腹部体征，血压变化，辅助检查，可再次腹穿，明确诊断。

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